甲方單位名稱：
    乙方單位名稱：
    簽訂時間：
    簽訂地點：
    一、總則：
    為了確保國家輸油氣管道安全平穩(wěn)運行，保證管道沿線人民群眾的生命財產(chǎn)安全，滿足質(zhì)量、健康、安全、環(huán)境管理體系的要求，同時積極支持地方經(jīng)濟建設(shè)，依照《中華人民共和國民法》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民石油天然氣管道保護法》（第三十號主席令）和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，特簽訂本協(xié)議，并共同遵守本協(xié)議所列條款。
    二、權(quán)利和義務(wù)
    （一）甲方的權(quán)利和義務(wù)
    1、甲方負責(zé)在施工現(xiàn)場向乙方告知施工作業(yè)區(qū)的范圍、危險點源，并在工程開工前監(jiān)督乙方對施工人員進行安全、健康、環(huán)保教育或培訓(xùn)，并在乙方施工時進行安全監(jiān)護。
    2、甲方負責(zé)提出輸油管道永久安全防護方案和臨時施工安全加固措施的技術(shù)要求。
    3、甲方負責(zé)對第三方施工中與管道關(guān)聯(lián)管段的施工方案和管道安全保護方案審查，提出意見和要求。
    4、甲方負責(zé)在乙方施工過程中按照與管道關(guān)聯(lián)段的施工方案和管道安全保護方案進行全程監(jiān)護。
    （二）乙方的責(zé)任和權(quán)利
    1、乙方必須履行安全職責(zé)，嚴格執(zhí)行安全協(xié)議，保證交叉（并行）處管道的安全。
    2、乙方必須依照甲方審批認可的方案，在與甲方所轄管道交叉（或并行）處對甲方管道進行有效保護。
    3、乙方負責(zé)委托丙級以上設(shè)計資質(zhì)的設(shè)計部門對甲方提出的永久安全防護方案進行設(shè)計，并提交設(shè)計文件及圖紙給甲方審查。
    4、乙方負責(zé)支付輸油管道永久安全防護費用、加強級防腐費用和監(jiān)護檢測人工費。
    5、乙方在施工前應(yīng)向甲方交付管道安全保證金（1萬元-5萬元），待甲方驗收合格后返還乙方。
    6、乙方應(yīng)嚴格按照管道保護方案進行施工，保證在施工期間輸油管道及其防腐層不受到任何損傷。
    7、乙方應(yīng)保證：對甲方所轄與第三方施工關(guān)聯(lián)管段的管道，在以后維修、大修、搶修等任何作業(yè)中，乙方必須積極予以配合，甲方不承擔(dān)由維修、大修、搶修等作業(yè)所造成的乙方財產(chǎn)及設(shè)施損失。
    三、違約責(zé)任：
    乙方在施工過程中必須確保甲方所轄管道及附屬設(shè)施的安全，如施工中損壞甲方管道及附屬設(shè)施，危及管道安全，由乙方承擔(dān)一切責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
    四、糾紛解決方式：
    1、本協(xié)議在實施中如有糾紛，應(yīng)協(xié)商解決。
    2、如協(xié)商不一致，可選擇向甲方所轄與第三方施工關(guān)聯(lián)管段的管道所在地的省級人民法院提起訴訟。
    五、其他約定
    本協(xié)議一式四份，正本兩份（雙方騎縫蓋章），雙方各執(zhí)一份，副本兩份。如對合同的內(nèi)容產(chǎn)生爭議，以正本為準(zhǔn)。
    附件：1、第三方施工與管道關(guān)聯(lián)段的施工方案；
    2、第三方施工與管道關(guān)聯(lián)段的管道安全保護方案；                                                  
    甲方：（蓋章）             甲方代表（簽字）：
    年   月   日
    乙方：（蓋章）             乙方代表（簽字）：
                                                                                    年   月   日